Avant-Après : Eliane PENE

Avant-Après : Eliane PENE

Je m’appelle Eliane PENE, j’ai 51 ans et j’habite TOULOUSE. J’ai toujours mené un style de vie très actif, rythmé...

Votre Bilan Forme & Bien-Être 

Félicitations! Vous avez pris la décision de prendre en main votre bien-être. Si vous êtes réellement engagé à obtenir des résultats sur le long terme, nous sommes prêtes à vous accompagner et vous soutenir grâce au questionnaire ci-dessous. Nous prendrons contact avec vous dans les 48 heures. Nous composerons ensemble, un programme de nutrition sur mesure.
(Vos coordonnées sont confidentielles et ne seront transmises à personne. Elles servent uniquement à entrer en contact avec vous. Par une simple demande de votre part, nous les retirerons de notre fichier.)

Vôtre bilan forme et bien-être
Nom *
Prénom   
Age *
Taille *
Poids *
sexe *
 Homme  Femme
Mangez-vous 5 portions de fruits et de légumes par jour ?
 Oui  Non
Consommez vous régulièrement des en-cas sucrés ?
 Oui  Non
Vous arrive-t-il d’avoir des moments de fatigue dans la journée ?
 Oui  Non
Etes-vous exposé(e) au stress, à la fumée, au soleil ou aux polluants ?
 Oui  Non
Buvez-vous 1,5L d’eau par jour ?
 Oui  Non
Pratiquez-vous un sport régulièrement ?
 Oui  Non
Etes-vous satisfait(e) de votre silhouette ?
 Oui  Non
Pensez-vous prendre chaque matin un petit-déjeuner équilibré et suffisant ?
 Oui  Non
Pensez-vous faire chaque midi un déjeuner équilibré ?
 Oui  Non
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Code postal *
Ville   
Email *
Téléphone *
Quels sont vos attentes et vos objectifs? *

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